Afspraak aanschaf en/of montage banden

Ik wil een afspraak maken bij:*

Ik wil deze banden:

Voorkeur band(en):*

Bandenmaat:
Ook montage wielsloten?*

Voorkeursdag voor de afspraak of ophalen van de banden:*

Wachten tijdens de montage:*
Vervangend vervoer of een leenfiets nodig of wil gebruik maken van de gratis wegbreng service?*

Model:*

Lease auto:*

Kenteken:*

Kilometerstand:*

Aanhef:*

Voorletters:*

Achternaam:*

Tussenvoegsel

Huisnummer:*

Toevoeging huisnummer:

Postcode:*

Telefoonnummer:*

E-mail:*

Eventuele opmerkingen
Aanmelden Stam nieuwsbrief

Algemene voorwaardenIk ga akkoord met de algemene voorwaarden

Voorwaarden
Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden gebruikt voor het afhandelen van mijn aanvraag.
Contactreden valt binnen deze categorie: Autorelevante informatie, merk/model informatie, overige commerciële info.
De lead wordt opgevolgd door Stam.
Terugkoppeling op dit formulier gebeurt via: telefoon, WhatsApp, e-mail of SMS. Voor informatie over privacy lees onze privacy verklaring op de website.

* zijn verplichte velden